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哈喽,各位亲爱的读者朋友,又到了我们的社保科普时刻,在前面四期,我们了解的都是与养老保险、养老金有关的知识,本期小编就陪大家一起了解一下医疗保险给我们的保障有哪些?

一、如何理解医疗保险缴纳年限?

达到法定退休年龄时,工基本医疗保险最低累计缴费年限达到男满30年、女满25年,且实际缴费年限达到15年以上的,退休后个人不再缴纳基本医疗保险费,享受退休人员基本医疗保险待遇。

不足年限的,必须以达到法定退休年龄时(参保登记时已退休的按登记的时间)的上年度在岗职工社会平均工资为基数,按8%的缴费比例一次性补缴足后,方可享受基本医疗保险待遇。退休时不足年限期间补缴后个人账户划入按缴费基数的2.9%进行补划。不补足的,不继续享受职工基本医疗保险待遇,其个人帐户资金可一次性退还。

二、基本医疗保险费用如何使用?

1、日常门诊看病、药店买药均可使用个人账户资金。

医保卡中个人账户基金自参保之月起,每月划拨,未到法定退休年龄按照2.9%划入,已达法定退休年龄以上按照3.5%划入

例:2019年,公司为在职员工缴纳医疗保险基数为3422元/月,医疗保险局每月划入职工个人账户中的款项就为3422*2.9%=99.24元,该款项用于在支持医疗保险系统的药店购药,或用于正规医院门诊挂号、看诊。

2、门诊特殊慢性病种可通过医保统筹基金支付。

3、生病住院费用可通过医保统筹基金支付。

  起付标准和政策范围内的支付比例:城镇职工基本医疗保险起付标准和政策内付支付比例统一为:

备注: 

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定先予支付的费用、超床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

参保人在一个统计年度内多次住院的,以第一次住院的起付标准为基数,第二次住院按20%的比例递减,之后不再递减。

举例:

李先生在三级医疗机构住院,产生医疗费申报金额为15803.25元,按照医保政策规定,应由他个人负担的项目包括:

1、超床费

2、自费药品

3、自费诊疗

4、乙类药品个人先自付部分

5、乙类诊疗个人先自付部分

6、丙类诊疗个人先自付部分

7、起付标准(他是本年度内的第5次住院,因此起付标准递减20%(即700*80%=560元)。

计算公式:

医保内费用=申报金额-(①+②+③+④+⑤+⑥+⑦)=15803.25-2132.02=13671.23元

统筹支付金额(报销金额)=医保内费用*报销比例=13671.23*90%=12304.11元

因此,李先生最后能报销12304.11元。

三、医疗报销怎么操作?

首先必须知道的是:企业按时足额缴纳相关医保费用的,可从次月开始享受,但设有3个月的等待期。

其次,每位参保人员应拥有一张社保卡,该卡由“省人力资源和社会保障厅”统一制作。

(一)本地就医

门诊或药店买药,可直接用社保卡进行刷卡消费;特殊门诊或住院医治,医保局将根据相关政策直接通过社保卡进行核报,也就是说医治结算时,就诊医院只收取需要您个人承担的费用,其它费用由国家统筹范围承担。

(二)异地就医直接结算怎么操作?

先备案,异地就医前需要在参保地经办机构进行备案。

选定点,从公布的名单中选定定点医疗机构。

持卡就医。

(三)紧急异地就医怎么操作?

突发急疹异地就医,请入院后,即时向参保机构报备,相关医疗费用先行垫付,出院60天内将异地就医的相关单据递交参保机构核报。

四、医疗保险可以中断么?

建议不要中断,因为停保期间发生的医疗费用,医疗保险是不允核报的,须个人承担所有费用。如果因工作变更原因被迫中断参保,您可以自行前往当地医保局以“灵活就业”形式进行参保缴费,待新公司为您缴费社保时,再续上前段,以保障个人利益。

五、医疗费用最高能报多少?

在一个自然年度内,城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。按时足额缴纳了大病医疗保险费的,在享受城镇职工基本医疗保险待遇基础上享受大病医疗保险待遇。大病医疗保险最高支付限额为40万,即在一个自然年度内结合城镇职工基本医疗保险,参保人可享受最高支付限额为50万元。

好了,医疗保险相关知识点就了解到这里了,大家了解了多少?请持续关注我们,更多资讯等着您!


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